前沿拓展：整形开台费要多少
耳廓整形手术有很多种，包括神程句附耳、杯状耳，还有招风耳等等各种畸形。每种畸形的整形价格也是差距大的，像比较常见的招风耳整形，招风耳整形价格大约是在几千元到一万元左右都有。而且在不同的医院等级，比如北、上、广这些医院要比偏远地区医院价格要高一些，三甲医院可能比普通医院、二甲或者是一些诊所，有时候可能高一些，再一个就是私立医院有可能比公立医院高一些，这是总体的一个趋势齐价树，但是具体到每一个医院，具体价格也不相同。再一个就是手术种类也不同，比如高的耳再造可能得需要四、五万到七、八万左右。所以具体需要看一下是哪种耳廓畸形，或咨询一下有章终内径掌核与且里仍集经验医生，能知道终的详细价格。可能很少有职业像医生这样，因为牵涉到广泛的公共利益而具备某种类似宗教的特性。当一些医生知道的越多，看到的越远，并试图将远景付诸实行时，他们做的越多，就必须承担更多。
一个亿的捐款
10月末的成都下起了连绵的小雨，天气阴冷，街上人也不多。但倘若一拐进位于武侯区的电信路，就像进入了另外一个世界。路上摆满小食摊，密集的行人在小摊的间隙间穿行。绝大部分人的目的地只有一个，就是前面200米的四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）。作为西南地区医疗能力强，也是全国综合排名第二的三甲医院，华西医院每年的门诊量500多万，这意味着每天有接近1.5万人在医院就诊。进入医院，人流更如赶集般密集，人与人之间的距离也就几十厘米。
10月27日上午10点，与华西医院麻醉科主任刘进的采访约在了行政楼的二楼，位于医院教学区，与医院一条马路相隔，让人暂时远离了人群的喧嚣。关于刘进，在医院内，有很多描述他的字眼，使用多的形容词就是“严厉”“宽广”。“严厉”是指他制定的一系列科室管理制度，有各种各样的例子可以举出来，麻醉科每周四早上7：15全科室都要进行病例讨论，有一次一个进修医生迟到了几分钟，他直接将对方退回了原来的医院。在他的眼里，麻醉的过程事关患者整个手术操作中的生命，一点马虎不得，而这需要从平常一点一滴的行为中训练。“宽广”则是指他待人处世的公正和开阔的学科发展眼界。刘进在国内早推广可视化超声技术在麻醉领域的应用，如今这一操作被认为是围术期（从病人决定接受手术调节开始，到手术调节直至基本康复）患者的前提条件，被视为麻醉医生的“眼睛”。
华西医院麻醉科主任刘进（中）指导住院医生进行手术操作，他刚刚捐了一亿元给华西医院。
但真正让外界关注到刘进的，是他一个月前出人意料的举动。他提出向华西医院捐赠了一个亿。“我今年65岁了，过去65年，可以说头30年还是艰苦的，那时候相对比较贫困，这30年生活质量有了很大提高，我已经很满足了，再拿很多钱去过更好的退休生活是浪费，所以把这笔钱捐赠出去做更有意义的事情。”刘进这么解释自己的决定。
但好奇并没有因此结束。“一个亿”超出了人们对于医生收入的想象，尤其是看起来并不起眼的麻醉科。而且，他还捐了出去。钱从何而来？捐出去所为何用？
刘进匆匆走进采访室时，很难将他跟一个有上亿资产的“富翁”联系起来。他穿一件灰色的棉外套，个头一米六出头，圆脸，自然卷有些凌乱，两鬓的头发已经花白，鬓角架着一副银边眼镜，眼神比同龄的老年人更清亮——他刚过了65岁生日，离退休还有几个月的时间。走进采访室时，刘进冲着医院宣传部和媒体说了一句话：“这是后一次接受采访了。”他是湖北恩施人，普通话里依然有着浓厚的方言味道，讲话多以平调居多。
刘进并不是一个不爱交流的人。以往，只要是宣传华西麻醉科和他一直主张推进的住院医师培训制度，他都很乐意拿出时间。但这一次，当聚光灯照在他个人身上，他很不适应，觉得自己的生活被打乱了。“早知道，我应该私下里将钱给医院就得了。”他对身边的同事说。不过也有意外收获，他的一位老乡看到新闻后给他发来信息，表示虽然不了解他在做的事情，但也决定向医院捐赠500万元。
作为西南地区医疗能力强，也是全国综合排名第二的三甲医院，华西医院每年的门诊量达500多万（蔡小川 摄）
刘进告诉本刊记者，捐赠的钱全部来自科室新药团队新药转化的利润。作为全国少有从事新药研究与开发的科室，这几年，麻醉科新药团队相继转让了7个新药专利给药企，总营收超过8亿元。“我们做新药转化已经20年了，2003年第一个新药专利在临床前阶段就转让了200万，第二个为1000万，第三个是2000万，第四个卖了4500万，第五个卖了1000万，第六个药新药合同总金额为2.5个亿，第七个签署的合同总金额则为5个亿。”他捐出的一个亿，是多年药物转化后他个人所得的部分。
另一类医生
麻醉科的制药实验室“麻醉与危重急救研究室”已经搬到了科技园区，占据整整两层楼。门口还挂着“地方联合麻醉转化医学工程研究中心”的牌子。实验室宽敞明亮，有3000多平方米。里面的设备仪器都是进口的，有的要三四百万元一台，总值达三四千万元。“一块砖就要一万多块。”张文胜半开玩笑地对本刊记者说。他2002年跟刘进做博士后时进入新药研发小组，现在是新药研发团队的负责人之一。张文胜戴着一副黑色边框的眼镜，黑眼圈很重，人看起来很斯文。
在国内，医院实验室从化合物合成开始进行新药的研究与开发的状况并不多见，大多数临床医生都将主要精力投入在病人身上。“他们对药物的理解是，如果有新药上市，要迅速了解药物的药理和代谢特点以及不良反应，并在使用中去尽量控制药物的不良反应，让病人获得好的疗效。至于新药的研究与开发，是药企的事。”张文胜说。他将刘进称为医生群体里的“另一类人”——喜欢去琢磨如何优化药物。到现在，刘进经手的麻醉手术已超过2万例，不管使用的是新药物还是老药物，他总会去观察药物的优缺点，“他会想，我们能不能研发一种药物，既保留优点又克服缺点”。
张文胜是新药研发团队的负责人之一，他见证了整个实验室的快速发展（蔡小川 摄）
柯博文是华西医院麻醉科新药研发团队的另一位骨干成员。他药学专业出身，2013年从美国佐治亚大学做完药学博士后回到国内，当时有几家药企给他开出了优异的条件，但在与刘进聊了十几分钟后，他毫不犹豫地选择了后者。“刘进主任跟我讲自己作为一个临床医生为什么要去研发新药，很打动我。”柯博文对本刊记者回忆，麻醉药物的特点决定了如果临床医生参与制药，会有更得天独厚的效果。“作为一个药学科技工作者，如果对某一种疾病的发生发展机制有足够的了解和认识，跟临床医生交流少一点，也有可能顺利推进新药开发工作。但麻醉药物不同，它不是围绕某类疾病而开发的，从本质上来说，它是一个服务于外科手术操作这样一个特殊的临床场景的药物。由于外科手术的情况极为复杂，针对不同的手术和患者，对麻醉药物的要求可能差异极大。这一特点决定了麻醉药物的研发不能闭门造车，一定要基于真实的临床应用场景进行研究。”
从2013年开始，每周二上午，如果没有特殊的事情，刘进都会在9点准时到医院四五公里之外的实验室，和团队一起讨论新药研发的进展和实验中的问题。张文胜虽然主要任务是研发新药，但直到现在每周有一天还是会去麻醉科出门诊，了解临床不断变化的需求，再带回实验室和同事碰撞。柯博文遇到什么问题，都会随时向临床医生请教。很多麻醉科的医生都有被他下班后或者周末“骚扰”的经历，小到动物评价实验的具体操作细节，大到药物在临床的优势和不足——“只有跟临床医生一点点讨论、不断发地交流，终才能摸索和建立符合临床真实场景的研究方法。比如做动物实验，如果是全身麻醉，需要考虑动物的通气问题，这些具体的操作都是在跟临床医生讨论交流中学会的。”
柯博文告诉本刊记者，新药研发是一个不断尝试不断失败，再从失败中寻找希望的过程。2013年，团队曾开发了一个全身麻醉药物，前期的实验数据让人兴奋，在小动物身上的实验效果都很好，后来用到大动物身上，药效一下子变得差。这个项目先后投入了800万元，是团队以往所有的成果转化的营收，整个团队都很沮丧。但刘进会鼓励大家。柯博文记得，有时候实验数据很不好，向刘进汇报时，对方总是淡定地安慰，“你看，从这个实验结果中至少知道了我们的尝试是可行的，这个方向是有希望的。或许往这个方向再走一步就可能会获得更多的数据、更好的结果。”
对于参加规培的住院医生，华西医院会开展模拟教学，让他们在真正面对病人之前模拟操练（蔡小川 摄）
从2002年开发麻醉新药至今，华西医院麻醉科新药团队已经成功实现了7个新药成果的专利转让。其中，今年签署的一个专利协议是关于超长效局部麻醉药物。临床上常用的局部麻醉药，一般只有几个小时到十几个小时的有效时间；但对于大部分手术来说，患者术后疼痛会持续几天。以2020年的数据为例，仅在中国就实施了5000万台手术，其中大量的中重度术后疼痛患者需要进行镇痛。
柯博文说，团队所开发的超长效局部麻醉药已达到数十个小时的持续作用时间，签署的转让合同总金额为2.5亿元。此后不久，华西医院麻醉科新药研发团队又有一款“新型骨骼肌松弛药物”转化成功，签署合同总金额为5亿元。而柯博文本人，也在一个个新药研发的过程中实现了从助理研究员、副研究员到研究员的三级跳。2020年，柯博文入选青年人才计划。
制度保障
但即使放在现在来看，在一家医院的实验室做新药研究都是极其困难的事情。大的生物制药公司罗氏制药曾给出一组数据，一种新药的研发周期平均为12年，需要423位医药研究员进行多达6587次科学试验，花费长达700万小时的辛勤工作。而且，在这种高风险、长周期的研发过程中，新药研发的不足1/10——从分子筛选到体外试验、动物试验，再到人体试验，任何一个环节，都可能面临失败的风险。
更何况，刘进研究新药的想法是从上世纪末就开始了。那时，中国虽然是第二大医药消费市场，但创新药研发领域却几近空白，国内数千家制药企业，99%以上都在生产仿制药。在麻醉药领域，当时全世界先进的麻醉药物是美国1998年上市的芬太尼。这种起效快、作用时间短、镇痛效果好的新型镇痛药，2003年国内药企才仿制成功。
《良医》剧照
2000年，44岁的刘进从阜外医院来到华西医院。他发现，麻醉科原有的资源分配，98%的人力、物力、财力、精力用于临床，1.5%的资源投向教学，科研占到的资源只有0.5%左右。整个麻醉科都没有申请到自然基金，甚至连发表英文论文都很少。华西医院麻醉科副主任左云霞告诉本刊记者，在刘进来之前，华西医院麻醉科一直没有博士点，“硕士只有三四个人，因为拿不到项目和基金，硕士点面临被取消的局面。那时候做科研是没有收入的，算医生对科室的‘贡献’”。
好在当时的华西医院院长石应康支持刘进的想法，拨给他500万元作为实验室建设资金。2001年，制药实验室搭建起来，大小不超过60平方米，大型仪器只有一台气相色谱仪，能做一些药物的简单分析，更复杂的操作得和药学院合作。成员除了刘进和张文胜外，还有两个实验操作人员。2013年柯博文来了之后，才负责化学实验室的搭建。当时实验室共有三个药物化学方向的课题组，却只有两个通风橱可以使用，几乎无法开展新药研发工作。柯博文做的第一件事是将隔壁的一个杂物间清理出来并重新装修，增加了三个通风橱。
除了硬件设备的逼仄，还需要解决的重要现实问题是科研人员的收入。2002年，实验室初创时，张文胜35岁，大儿子刚两岁，他要承担养家糊口的重任。如果继续去做一名临床医生，会有不错的收入。如果留在新药研发团队，首先面临的一个问题就是生活如何保障。
在刘进的设想里，一个健康的科室发展模式应该是医疗、教学、科研互相促进，资源分配的理想状况为临床占70%、教学占20%、科研占10%。但他提出在科室调整分配比例时，遭到了许多人的反对。左云霞记得，有人说“我们医生辛辛苦苦挣来的钱，凭什么要分给教学和科研？”，甚至有人认为自己某项麻醉技术做得特别好，应该将科室的这部分收入主要归自己，“刘进就公开跟对方理论”。刘进说：“你们的技术再好，不是娘胎里带来的，也是依赖前人的科研成果和教育培训，现在你凭什么拒绝给教学和科研让渡资源，这等于打碎下一代人的饭碗，那是没道理的。”
《龙八夷》剧照
刘进采取了逐步降低临床资源占比的调整方式，将科室临床资源的比例从原来的98%先降到96%，再降到93%，一点一点调整。“在还没有具体政策出来前，我们做科研方面收入的缺口，都是他拿自己申请的科研经费里个人能够使用的部分给大家补平。”张文胜对本刊记者说。为了解决科室收入公平的问题，华西医院麻醉科还在全国医院体系早引入了RBRVS工资系统。“所有的临床操作、教学、科研都计算成工分制。比如说，上一节早课打10分，相当于在手术室工作10小时，做一天科研的工资能够达到临床一天收入的70%，现在大家也知道做科研对于职称评定、申请基金有好处，长期回报高，所以也愿意去做科研。”左云霞对本刊记者说。
中国医科大学航空总医院副院长安建雄曾跟随刘进在阜外做研究生课题。他记得，刘进去华西后曾说要组织一个队伍，让医生们能很安心地在这个团队工作，有充足的经费、充足的时间和精力来做研究。“他那时很自信地跟我讲，一个麻醉科重点学科要在华西崛起。”
做药的初衷麻醉医师并不是刘进初的人生理想，甚至他一开始都不想当医生。
刘进生于1956年，他读书那会儿考大学，人们认为聪明的孩子应该读数学和物理，刘进也喜欢数学。1977年恢复高考时，他第一志愿填的武汉大学数学系，第二志愿是华中工学院（现华中科技大学）物理系。成绩出来后，刘进考得不错，数学还得了满分。可由于家庭出身、自我表现等各种问题，他没有被录取。后来因为人才短缺，扩大招生，刘进被录取到了湖北恩施医学高等专科学校——1977年这所学校刚开始本科教育。
刘进对医学不感兴趣，尤其是那些需要记忆和背诵的东西。他告诉一个朋友，自己摔过很多次基础医学的课本。是医学里的生物学和药理学知识让他找到了乐趣，也成为他后来报考麻醉科的一个理由——在所有的临床医学专业里，麻醉科对药理、生理和生物化学是比较重视的。
1984年，刘进进入中国医学科学院阜外医院（以下简称“阜外”），成为医院一位麻醉科研究生。邓硕曾那时担任阜外麻醉科教学副主任，他告诉本刊记者，研究生考试刘进的专业成绩不错，但是英语差几分。他报考的研究生导师说，如果研究生部愿意破格录取，他就招刘进为学生。“刘进在研究生部坐了几天，磨到对方同意为止。”
《机智的医生生活》剧照
事实上，当时对医学生来说，麻醉专业并不吃香。麻醉医生工作强度大，收入少，地位低于临床医生。安建雄告诉本刊记者，上世纪90年代中期，当他所在的医院提出让他去麻醉科进修以建设医院麻醉科室时，他甚至离开医院，考了律师执业资格证，还代理了几十个案件官司。
可对急于改变命运的刘进来讲，这份大多数临床医生不会选择的工作，却是他事业真正的起步。他常常参加阜外组织的各种学术活动，平时上课的基础医学所和药物所，在他眼里也超越了建筑的意义。“迈进那里，就是进入了一个崭新的世界。她更像是一个熔炉，让学生在此不断地熔炼、锻造、提升。”刘进说。
1989年，刘进到美国跟随加州大学旧金山医学院的教授伊戈尔做博士后，对方是世界的麻醉专家，主要研究领域是吸入式麻醉的药理学。在跟随伊戈尔教授的两年，刘进发了十多篇第一署名的SCI论文。但在科研之外，他更大的收获是对如何运用新的合作方式，去创制一种新药物的可能。
从上世纪90年代以来，西方医学界已经逐渐达成共识：未来医药行业的创新一定是科学家、临床医生和药企共同合作的结果。华西医学院麻醉科副主任左云霞1998年去澳大利亚访问，她发现悉尼大学的一名教授在做经血管内的大血管支架手术时，会有一家美国公司带着相应的产品来进行合作，在使用时，根据医生对产品软硬度、弹性和韧性的建议进行修改。2007年她去美国明尼苏达大学医学院考察，发现这家公司在医学院建立了许多实验室，“很多新的研发都在这样的实验室完成，临床医生可以使用实验室进行器械操作或者动物试验。我们看到医生在实验室操作机器人进行手术模拟。这样的机器人他们手术室也有一台，在医生手术时，公司的研发专家会去手术间观察器械使用，记录问题并进行改进”。
刘进留学时已经看到一种趋势——随着手术量的增加，患者对麻醉药物的需求势必更加多样化。这在后来被证明是一种前瞻性的眼光——在过去的近20年，中国麻醉产业规模已从20亿元扩大到了230亿元以上，且每年仍以8%左右的速度在增长。行业内预估，到2023年，中国麻醉行业市场总规模将达到342.1亿元。刘进团队的价值也在被市场不断承认。2003年，他们开发的第一个药物品种的专利在临床前阶段就转让了200万元，17年之后，新药物品种专利临床前转让的合同总金额已经到了5亿元。按照华西医院的政策，这些收入20%交给医院，剩下的80%留给科室，其中30%用作继续研究经费，剩余的50%按个人贡献分成。
张文胜记得，第一笔收入产生时，刘进组织大家讨论，是把所有钱继续投给新药研究，还是按照医院的政策进行分配。讨论的结果是都放到科研中去。后来，团队专利转让的钱越来越多，团队才开始按照医院规定的政策支取费用。如何评定个人贡献，依然是成员们坐在桌子前讨论出来的。“我们把一个项目的过程大致分为10个阶段，每个人陈述自己的参与和贡献比例，认为自己应该分多少钱。所有的讨论记录在会议纪要中。刘主任很公平，他认为经济问题不是问题，只要能把分配谈好。”柯博文对本刊记者回忆。不过这些分配给个人的钱，刘进只取过一次，50万元。“那次是家里碰到了事情，急用钱。”他有些不好意思地对本刊记者表达。剩下的钱，有的投入到新药研究中去，有的用于支持对科研感兴趣的临床医生的课题。
合格的医生
但这一次，刘进没有像以往一样，将经费的个人部分再投入到新药的研制中，他告诉柯博文他们，“以后不用操心你们（的研究经费）了”。在捐赠时，他提出，捐赠的资金用于培训住院医师、激励带教师资，以及加强医院培训能力的建设。这是我国由个人捐赠设立的专项规培发展基金。
刘进是国内早呼吁建立住院医师培训制度的专家之一。早在去美国留学前，他的导师徐守春就嘱咐他，到了国外不要只做具体的科研项目，也要从系统上了解美国医学的优势。徐守春1954年毕业于协和医学院，参与了阜外医院麻醉科的建立。他年轻时国内与国际医学界交流很少，只能通过医学期刊来获取前沿信息。
在美国导师伊戈尔的实验室待了两年后，刘进考取了行医执照，去得克萨斯州西南医学中心担任一名主治医生。他想去了解一家地方医院的住院医师培训制度。
初到美国的两年，刘进发现，即使是偏僻的小医院，医生的行医质量都不错。他研究后才知道，美国的医生培训制度与中国不同：在国内，医学院校毕业生只要取得毕业证即可到医疗机构就业，成为住院医师，日后边实践边学习，将来的业务能力高低，很大程度上取决于所在医院和带教医生的水平优劣；在美国，医学生毕业后要到规范的基地接受3～5年住院医师规范化培训后才能独立行医，这样上岗的医生，更能行医质量的“标准化”。
这让他联想到自己在基层医院工作的经历。1981年，刘进从恩施医学高等专科学校毕业，被分配到黄石市第二医院。这是当地一家二级医院，员工人数并不多。工作的第二年，黄石一个加油站失火，有11个患者烧伤后被送到医院。医院没有转运病人的条件，只好从外面请来烧伤科专家，组建起一个临时ICU，刘进是负责值班的医生。“他们烧伤都很重，呼吸道也伤了，有的还发生休克。我们尽力对他们进行呼吸支持和救治，可后病人还是全部死了。”
刘进在这个ICU待了3个月。“无能为力，束手无策。”他向本刊记者这么形容自己当时的感受，“如果是在一个大医院或者是现在的技术背景下，他们或许有生存下来的机会。”基层医院两年的经历，让刘进看到普通居民治病的困难，也让他隐约意识到，在没有资源、学习条件有限的情况下，一个医生靠自我提升太难了。但美国的住院医师培训制度，让他看到了改变的可能。
在美国，麻醉医生的住院培训共分4年，第一年为普通临床医学训练，选择常与麻醉科室发生关联的科室去轮转，如内科、外科、儿科、ICU等。第二至四年为麻醉专科训练。先到普通手术室学习一般病例麻醉，随后是更专业的心血管麻醉、小儿麻醉、高危妊娠麻醉等。后6个月时间，住院医师可根据自己的兴趣，专攻以上某一专科麻醉，或选择麻醉科研。整个过程中，还有大量的病例讨论、讲座。除了有主治医生检查他们的学习进度外，每年还有一次专门的考试。
1991年，刘进决定去得克萨斯州做主治医生，深入了解住院医师培训制度。那一年，北京协和医院麻醉科主任黄宇光刚到美国。他记得有一天两人开车去黄石公园，晚上就住在公园里，聊在国外看到的医学发展和医学制度，聊到下半夜。那时候，他们就想，如果回去能为中国做点什么。回国后，每次向外界介绍住院医师培训制度时，刘进都会将这一制度作一个比喻：培训基地相当于靶场，住院医师相当于子弹，严格的培训制度是枪，一个医院的院领导、科室领导、基地老师相当于是枪手，他们决定了子弹打往哪些方向。
到华西医院
1993年，刘进结束留学，回到了阜外医院，半年后被破格晋升为主任医师，并被任命为科主任。那一年，他只有38岁，是阜外医院年轻的科主任。两年后，他获得自然科学基金杰出青年基金，这在阜外是第一例。安建雄从上世纪90年代末期就怂恿刘进参评院士，“那时候评院士条件相对容易，主要看是否能在《Science》和《Nature》上发表论文，我劝他把精力多放在研究上，可推进住院医生规培是他的梦想。”安建雄对本刊记者回忆。
成为科主任之后，刘进迅速在麻醉科推动住院医师培训制度。改革从每天下午的病例讨论开始，这也是他在国外学得的经验。美国的住院医师制度除了有专门的技能培训，还有病例讨论。邓硕曾向本刊记者回忆，一开始每天下午他都会让妻子晚点做饭，因为讨论从4点半开始，两个小时才结束，“不管是疑难重症病例还是死亡病例，都要拿出来集体讨论，看哪些地方做得好，哪些地方做得不好”。
可是，进一步推行住院医生规培制度的做法就没有那么顺利了。按照美国的规培制度，年轻的麻醉医师必须先去学习临床医学和综合麻醉的基础知识及基本技能，然后再学习心血管麻醉。阜外医院是一家心血管病专科医院，没有规范化培训所需要的其他临床麻醉亚专业。刘进联系了北京协和、儿童医院、天坛医院、整形外科医院等5家医院，将所有年轻医师送去转科。他参照发达的培训规范，列出了上百条的训练考核内容，并且规定所有的住院医生培训期必须5年时间。但在当时遭到两面抵制：一方面年轻人觉得太累，一方面医院领导也不太满意——手术室人手减少，还要为医生出去轮转支付费用。“他做得很累。”当时在科室工作的安建雄记得，那时厕所里有一个黑板，他曾看到刘进在黑板上写类似“我要疯了”的字眼。
麻醉科的医生在模拟教学中心模拟手术操作（蔡小川 摄）
2000年，刘进选择加入位于成都的华西医院。从他的个人发展来看，到华西并不是一个佳选择。上世纪90年代，成都无论是从交通还是科研基础设施上，都距离北上广有很大差距。左云霞记得，1998年出国前，她去阜外医院麻醉科参观，印象深的就是设备上的差距，“那时华西全科室28个手术间，只有几台带呼吸机的麻醉机，其余全是简易的国产麻醉机，没有呼吸机，需要麻醉医生捏着一个小皮球给患者换气，做一台五六个小时的全身麻醉手术，就需要不停地捏五六个小时。我记得我当时怀孕，想吐也不能出去，只能一边捏皮球一边吐到旁边的桶里”。而她看到阜外医院使用的都是外国进口的麻醉机，价格和功能上都是华西医院麻醉科的设备难以相比的。
但对刘进想完成的事业来说，华西医院是一个好的实验场。他从阜外的经历中总结出推行规培制度的首要条件：必须是一家综合性医院，有综合性科室和各种类型麻醉手术需求，规培的住院医生才能在不同类型的麻醉手术间轮转起来。
彼时，华西医院刚刚完成新一轮扩建，建起了第四住院大楼、第五住院大楼、供应信息科等建筑。床位数达到2000个左右，每年有近20000台手术，病例丰富。与此相对的是，医院出现人手严重不足的情况。四川大学华西医院医院管理研究所特聘专家郭肖宁那时在华西人力资源部担任部长。他记得，进入2000年以后，华西医院的医务人员特别紧缺，“每天电话不断，科室都嚷着要人”。缺的是负责收治病人、记录病程、根据上级医师开医嘱、执行临床操作等基本医疗工作的住院医师。时任院长石应康看到了住院医师培训的必要性。他是一个有视野也有魄力的领导。1996年，石应康为了引进做肿瘤免疫研究的魏于全教授，破纪录拿出500万元给对方建实验室，当时华西医院一个员工每个月的奖金才100元。为了凑够这500万元，石应康决定全院20个月不发奖金。
对刘进的住院医师规培想法，石应康全力支持。左云霞记得，石应康先是让刘进在华西医院麻醉科介绍了住院医师培训制度，第二天上午又召集全院中层干部，在医院的大会议室又讲了一次。
全院推行
在麻醉科负责教学的李崎至今保留着自己的规培记录，他是早参与规培的4个住院医师之一。那时医院的计算机系统还没有普及，科室就给他们发了一个本子，上面记载着他的规培经历：泌尿外科、普外科3个月，肾脏、心脏内科2个月，后面则登记着操作麻醉手术的例数，每一个操作后面都有主治医生的签名。
华西医院的住院医师规培是从麻醉科开始试点的。包括李崎在内，第一批的规培住院医，都是留院拿到编制后开始培训的。左云霞将他们称为“单位人”。邓硕曾那时刚从阜外医院退休，被刘进邀请来帮助做规培，“那时人很少，医生只有三四十个，参加培训的医生本身也不清楚应该怎么做，开始很困难”。为了能够顺利推行，麻醉科将工作制度印刷为册，所有工作人员人手一本，如严禁工作时间打牌、下棋和任何形式的赌博；上班（包括值班）期间禁止喝任何带酒精的饮料；一旦实施麻醉，手术间内必须至少有一位受过足够训练的医师管理麻醉；等等。
李崎是华西医院麻醉科模拟教学项目负责人，他设计出具体的教学项目培训医生和护士们（蔡小川 摄）
3年的培训效果。2000年，刘进刚到华西医院麻醉科时，麻醉死亡率为一万分之一。3年后的数据显示，自2001年5月20日至2003年5月19日，麻醉科完成各类麻醉58934例，其间无医疗质量投诉，麻醉总体死亡率小于5万分之一。副主任左云霞1998年去澳大利亚留学，2003年回到科室时，她的感受是新人成长很快。科室实行了主治医师负责制，以前心脏手术麻醉一般是副教授带主治医师做麻醉，现在主治医师带着住院医师就可以做了。“我那时已经5年没有做过麻醉手术，本来很担心是否会生疏，但是住院医师对于麻醉准备和术中麻醉管理熟悉，让我能很快上手临床工作，并且在风险比较高的小儿麻醉领域发展。”
2003年开始，华西医院在全院推行住院医师规范化培训制度，拿出200万元作为住院医生的工资、奖金和福利。这一次他们不再只培训“单位人”，而是与国外接轨，设定了“社会人”的角色，从社会上招收医学毕业生进入华西规培。左云霞说，这一设定的目标是不仅为本院培养合格的医生，“合格的医生应该成为可以流动的人力资源，终能下沉到不同级别的医院”。
但第一年“社会人”的招聘效果并不好。左云霞告诉本刊记者，当时麻醉科计划招收的名额有十多个，实际只招到了2个。对这些刚从医学院毕业的年轻人来说，5年的住院医师规范化培训，意味着他们有5年时间只能拿到远低于主治医生的规培薪水，而且还要负担沉重繁琐的劳动。以麻醉科为例，住院医生每周除了要跟一个24小时的急诊值班外，每天待在手术室的时间不少于11小时。一位2017年参与规培的医生写道：“7点一刻我们会准时上班打卡，进行晨课学习，8点钟准时进入手术室进行一天的手术麻醉工作，在2018年10月份之前我们每天平均下班时间会在21：00左右，甚至更晚，手术结束后我们还会对第二天的手术病人进行术前访视，结束一天的临床工作后接近22：00。”另一位医生则写道：“我曾经在省级三甲医院工作过5年，但我觉得那5年的工作量只相当于在华西医院做规培的两年。”
《中国医生》剧照
与强工作量相对应的，却是低工资。华西麻醉科主治医生方利群曾对媒体回忆，2003年，她规培第一年平均每个月拿到手的收入是980元，第二年是1120元。同期工作的同学，“早就拿着7000多元的工资了”。即便是这点钱，用什么方式发给参与规培的“社会人”，还是个问题。
在传统医疗薪酬体系里，并没有“规培医师”这种身份。郭肖宁联想到自己曾经在学校担任年级主任的经历，她把住院医师的身份定义为“广义的学生”，但因为不能在学籍系统内注册，没办法给他们缴纳五险一金，只好买商业保险，有一部分还需要“社会人”自己支付。
即便是华西医院本院毕业的学生，对规培制度的意见也很大。如果没有住院规培制度，他们很多人毕业后直接留院工作的机会很大。当郭肖宁在教学楼向2003届毕业生宣布华西医院要开展住院医师培训，培训结束后再考核上岗时，学生们惊讶而愤怒，“你们要别出心裁，可凭什么剥夺我们留院工作的权利？”。后还是石应康出来平复学生的情绪，给他们讲解美国的住院医师培训机制，以及华西医院对他们未来的录用计划。
郭肖宁用4句话概括华西医院决定全院推行规培时的困境：无政策、地方不配套、学生不接受、科室不理解。当后来规培制度在其他城市展开时，也出现了相似的困境。2006年后，北京和江苏的一些高校与医院开展了医师规范化培训工作，然而，不少试水因为配套资金少、流程不规范，一些参加规培的住院医师沦为廉价劳动力。一位医生告诉本刊记者，有的住院医师参加规培可能一两年都在一个岗位上，做着重复繁琐的事情，无法达到规培效果。
而作为规培制度的主要发起人，刘进一度成为众矢之的。在丁香园麻醉疼痛版，有一场持续几年的“关于刘进教授提倡的麻醉科住院医师培训”讨论，讨论在2007年达到了高潮，既没有得到规范训练、收入又很低的住院医师们在论坛上对规培制度和刘进进行批判。
捐出一个亿
2021年10月的一个早上，刚过7点，天色还泛黑，华西医院第一住院大楼的四台电梯就已轰隆隆运行。每台电梯能乘坐15人左右，门口排着长长的队伍。排队的人并不是探望患者的家属，按照医院规定，他们要在9：30以后才能入院。这么早到医院的，大多是麻醉科的各级医生，他们要赶到十楼参加7：15的晨课，这是2000年刘进到了华西医院以后就定下的规定（初7：30，后来因为手术开台时间的要求提前了一刻钟），内容多是与临床技能相关，每周有一次病例讨论。
此时如果在一楼遇见刘进，主治医生杜润滋一眼就能判断出他要不要乘电梯：“看他手腕上有没有系毛巾。如果系毛巾说明他是从家里走路上班的，已经锻炼过了，就跟我们一起坐电梯。如果手腕没有毛巾，他就会自己从一楼爬到十楼，算是锻炼一下。”刘进的家距离华西医院并不近，走路要50分钟左右，为此他常常6点就起床。随着年纪增大，他更加体会到身体健康的重要性，但又没有时间，只能选择走路上班的方式。
讨论的地方就在麻醉科十楼的餐厅，随着参与规范化培训的人员慢慢增多，来得晚的人一般都得站在后面听。加入规培的住院医师增长得并不快，2009年华西麻醉科招收的住院医师为25名，2010年24名，2011年35名，2013年，卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，规培成为一种制度后，人数才有增长。2018年，麻醉科规培的住院医师有70名。培训带来的效果是显性的，华西医院的麻醉死亡率已经下降到1/100万，与之相对照的欧美的标准麻醉死亡率一般在1/20万以下。
在规培成为一种制度前，许多医学生对制度充满了不解，参与规培的医师群体也很不稳定。左云霞说，有些学生会将培训当成一个暂时的落脚点，一旦找到工作，就会离开。虽然2012年华西医院在住院医师规培制度上的投入就已经超过1.06亿元，刘进在一次接受采访时也提到，麻醉科在规培上的投入由2001年的3%增加到2015年的15%。“现在一年级住院医师每个月的收入也有五六千了”，但和正规医生的收入比，工资低仍是住院医师离开的主要原因。
面对这样的情况，刘进曾经邀请多名外院医生到华西参观，将整个麻醉科开放给参观者，让他们去调查住院医师规培的必要性。2008年，厦门市儿童医院麻醉科副主任吴裕超曾来过，那时他还是一名主治医生，只有29岁。他告诉本刊记者，参观后，他认为刘进的培训对培养一个合格的医生是必要的，“如果当时我还不是主治医生的话，我也会去参加这个培训”。吴裕超曾在华西医院麻醉科做了个问卷调查，不少人提到压力大、工资少。吴裕超反馈给刘进，刘进少有地讲述了自己的经历，说自己也是一直努力到36岁，整体生活才有所改良的。“他看到的是更大的目标，希望常见病、多发病能在基层得到正规的诊疗。”吴裕超对本刊记者说。
事实上，从2003年当选人大代表后，刘进每年的议案都是呼吁将规培制度上升为层面的制度。在议案里，他参照国外的经验，希望能给每个住院医生提供10万元/年的费用。其中，3万元给规培基地，用于带教人员的工资及教学资源支出；剩下的7万元按月分发给住院医师，以住院医师的收入不低于当地的中等收入水平。
2013年，卫计委颁发公告：中央财政对住院医师规范化培训提供专项资金支持，资金补助标准为3万元/人年，2/3用于补助住院医师，1/3用于补助基地和师资。这些距离刘进之前的设想还差很远。而且在制度推进的过程中，各家医院规范化培训的水准也参差不齐，许多住院医在这一过程中沦为免费劳动力——这与推行规培的初衷是相违背的。
参加教培工作医生的待遇是另一个待解决的问题。华西医院麻醉科副教授李崎是麻醉科首届规培学员，2009年开始负责规培中的模拟教学。开始，刘进告诉李崎，每周给他一天的教学时间备课讲课，这一天，李崎享有和临床同等的收入。后来，随着教学规模和课程的展开，一天变成了三天。
尽管大量时间需要投入到教学上，李崎也必须得顾及科研产出，因为申请科研基金的级别、金额以及发表论文的级别和篇数，是职称晋升的必需条件。他这两年申请主任医师职称两次没有通过，与教学科研课题很难有高级别和大金额有关。哪怕他的晋升条件已经达到了四川大学的晋升标准，但跟做基础科学研究和临床科研的其他同事PK，他的晋升排位依然处于劣势。“跟我同级的同学，不在教学岗的，早就是博导、教授了。”李崎对本刊记者说，“做教学的付出不比别人少，做的价值也不比别人低，但是做的事情是不被现有的评价体系认可的。”
刘进曾多次向院领导反映教学岗位医生们的职称晋升难题。“职称的事情不解决，我们哪一个老师愿意长期来奉献？你们光让我们奉献，我们把事情都做出来了，也做好了，一直奉献要奉献到何时？”他是华西医院职称评定委员会的组长，但依然很难改变大学现有的职称晋升规则。
这些困境都是刘进捐出一个亿的初衷——他希望用这笔钱来奖励教学中的师资和住院医师。不管是在日常生活，还是在采访中，刘进很少感性地表达自己的情感。在本刊记者的采访中，如果说有一次，是在他办公室向他提出专访时，他很坚决且严厉地回答：“没有时间。”这是记者一次看到他表现出情绪。但记者回北京后，接到他一个电话，只持续了十几分钟，愿意说的仍然是住院医师培训在全国的规范化问题。电话中，他一直强调：“问大的问题，不要问细节，那个太费时间了。”
“捐出一个亿，是不是因为对现在规培制度的实施还不太满意？”本刊记者问。
“现在，很多国内的医院不太重视医生的培训。作为一个临床医学院，尤其是教学医院，为全国培养合格的医生，这是医院尤其是教学医院主要的任务。他们日后如果留在中基层医院，让所有的常见病都得到规范的调节，就能解决‘看病难’的问题。我希望通过我们（华西医院）这样的行动，引起社会的关注，将住院医师规培更加规范化。”刘进的回答平缓坚定，仿佛说出的不是一个回答，而是多年盘旋在他脑子里的一个信念。
来源：三联生活周刊
作者：小笨王珊
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听说整个鼻子要50万韩币
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